לטקסט המלא

רקע:

בעבר הוצע אלגוריתם אובייקטיבי לניהול חשד לדלקת התוספתן המתבסס על ציון אלווראדו. אלגוריתם זה היה צפוי להפחית את השימוש בטומוגרפיה ממוחשבת (CT) מבלי לשנות את היקף הניתוחים בהם נמצא תוספתן לא מודלק.

מחקר זה מנסה לאמת את האלגוריתם המוצע בניסוי אקראי מבוקר.

דלקת תוספתן חריפה היא אחד הגורמים השכיחים ביותר לכאבי בטן המחייבים התערבות כירורגית. הסיכון לפתח דלקת במהלך החיים עומד על  8.6% בקרב גברים ו 6.7% בקרב נשים.

מבחינה היסטורית, שיעורי כריתת התוספתן לא מודלק של 20%  ויותר נחשבו לנורמה.

כיום מספרים אלה אינם מקובלים ואף על פי ששיעור הסיבוכים נמוך, מצבים כמו בקע בצלקת הניתוחית חתך, חסימת מעיים המשנית להידבקויות ודליפות מגדם התוספתן עלולות לגרום לתחלואה משמעותית.

בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) התבססה כשכיחה והרגישה ביותר לאישוש חשד לדלקת התוספתן אצל מבוגרים.

בעקבות השימוש הנפוץ ב CT ירד משמעותית שיעור הניתוחים בהם נמצא תוספתן לא מודלק.

עם זאת, החשיפה לקרינה המתבצעת במהלך בדיקת ההדמיה מעוררת דאגה, במיוחד בדלקת התוספתן, השכיחה יותר בקרב חולים צעירים הרגישים ביותר להשפעות השליליות של קרינה.

הספרות הזמינה העריכה שלפחות 25% מסריקות ה- CT אינן מוצדקות קלינית ועשויות להזיק יותר מאשר להביא תועלת. כ

ללים לקבלת החלטות קליניות המנחות את השימוש ב- CT חיוניים אפוא לצמצום סריקות CT מיותרות.

כיום, הטיפול בחשד לדלקת התוספתן מושתת על ניסיון קליני וחדות החושים של המנתח ומכאן ההחלטה על ביצוע סריקת CT וההחלטה על ניתוח.

ציון אלווראדו (Alvarado Score AS) מתבסס על מערכת ניקוד קלינית לדלקת תוספתן חריפה אשר קיבלה תוקף נרחב.

בפרסום קודם אימצנו את ה- AS באופן פרוספקטיבי על 500 מקרים רצופים של חשד לדלקת התוספתן. בהשוואה בין התוצאות לפי  סריקת CT וה- AS, זיהינו טווחים של AS בהם סביר להניח שהמטופלים לא ירוויחו מהערכת ה- CT.

על סמך ממצאים אלה, גיבשנו אלגוריתם אובייקטיבי לניהול חשד לדלקת התוספתן בהדרכת ה- AS . אנו מאמינים כי שימוש באלגוריתם זה יכול להפחית את מספר סריקות ה- CT המתבצעות לאבחון דלקת התוספתן מבלי לשנות את היקף הניתוחים המיותרים.

שיטות:

ניסוי אקראי מבוקר, המשווה את הטיפול בחשד לדלקת התוספתן החריפה באמצעות האלגוריתם המוצע בהשוואה לשיטות העבודה המומלצות כיום, עם שיעור השימוש ב- CT כתוצאה העיקרית. תוצאות משניות כללו את אחוז האבחנה שהוחמצה, ניתוחים בהם נמצא תוספתן לא מודלק, משך השהייה בימים ועלות השהייה הכוללת.

תוצאות:

מאה שישים חולים חולקו באקראי. מאפיינים דמוגרפיים וקליניים היו דומים בין שתי הקבוצות. שיעור השימוש הכולל ב- CT של זרוע המחקר ושל זרוע הטיפול הרגיל היה דומה (93.7% לעומת 92.5%, p = 0.999).

לא היו הבדלים במונחים של כמות  הניתוחים המיותרים, משך השהות ועלות השהות בין זרוע המחקר בהשוואה לזרוע הטיפול הרגיל (p = 0.926, p = 0.705 ו- p = 0.886, בהתאמה).

מסקנות:

למרות החששות מפני חשיפה לקרינה, הדמית CT עשויה להישאר כאמצעי האבחון העיקרי להערכת חשד לדלקת התוספתן. אלגוריתם הניהול מבוסס ה- AS לא הפחית את קצב השימוש ב- CT.

התוצאות כמו אבחנות שהוחמצו, שיעורי הניתוחים המיותרים, משך השהות ועלות השהייה היו גם הם במידה רבה דומות.  

Margenthaler JA, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Oprian CA, Henderson WG, et al. Risk factors for adverse outcomes after the surgical treatment of appendicitis in adults. Ann Surg. 2003;238(1):59–66.