תקציר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

שאלה: לחולים עם דלקת לבלב כרונית כואבת, האם ניתוח מוקדם יעיל יותר מגישה אנדוסקופית ראשונית בהפחתת הכאב?

ממצאים: בניסוי קליני אקראי זה שכלל 88 חולים עם דלקת לבלב כרונית חסימתית, ניתוח מוקדם בהשוואה לגישה של אנדוסקופיה תחילה הביא להפחתת כאב משמעותית במשך 18 חודשים

משמעות: למרות שניתוחים מוקדמים הביאו להפחתת כאב במהלך 18 חודשים בהשוואה לגישה אנדוסקופית, בגלל מגבלות עבודה זו, יש צורך במחקר נוסף כדי להעריך את השמירה על הבדלים לאורך זמן וכדי לשכפל את ממצאי המחקר.

מבוא: כאב הוא הבעיה הקלינית החשובה ביותר בדלקת לבלב כרונית, ומתואר אצל 80% עד 90% מהמטופלים.

לפי הסברה, הכאב נגרם כתוצאה מחסימה בצינור הלבלב.

כיום הגישה הטיפולית הראשונית במטופלים אלו כוללת מתן אופיואידים שאחריו, במידת הצורך, על ידי התערבויות אנדוסקופיות מרובות, הוצאת אבנים וצנתור של צנורות הלבלב.

התערבות כירורגית נדחית עד לכישלון גישה זו וכאשר הכאב הופך לבלתי נסבל.

במהלך המחלה של דלקת לבלב כרונית, 30% עד 75% מהמטופלים עוברים בסופו של דבר ניתוח, לרוב בשלב הסופי של המחלה.

ניסוי קליני אקראי (RCT) בחולים עם דלקת לבלב כרונית בשלב מחלה מאוחר הראה כי טיפול כירורגי היה יעיל יותר מטיפול אנדוסקופי לטיפול בהקלה על כאב ביניים ובטווח הארוך בחולים עם כאב עיקש תלוי אופיואידים לטווח הארוך.

מחקרים תצפיתיים העלו כי ניתוחים קודמים עלולים להפחית את התקדמות המחלה, לספק שליטה טובה יותר בכאב ולשמירה על תפקוד הלבלב. 

קבוצת המחקר ההולנדית בנושא דלקת הלבלב  ערכה מחקר רב-מרכזי אקראי כדי לחקור האם התערבות כירורגית מוקדמת אפקטיבית יותר מגישה אנדוסקופית ראשונית לשיפור התוצאות הקליניות.

תכנון, הגדרה ומשתתפים: זהו ניסוי עליונות קלינית מרובה מרכזים, אקראי, הכולל 30 בתי חולים הולנדים שהשתתפו בקבוצת המחקר ההולנדית בנושא דלקת לבלב.

מאפריל 2011 עד ספטמבר 2016, נכללו בסך הכל 88 חולים עם דלקת לבלב כרונית, צינור לבלב עיקרי מורחב, אשר רק לאחרונה החלו להשתמש באופיואידים שנקבעו לכאבים עזים (אופיואידים חזקים למשך חודשים או אופיואידים חלשים במשך ≤6 חודשים) .

תקופת המעקב של 18 חודשים הסתיימה במרץ 2018. 44 מטופלים שויכו באקראי לקבוצת הניתוחים המוקדמים שעברו ניתוח לניקוז לבלב בתוך 6 שבועות.

44 מטופלים שויכו לקבוצת הגישה של האנדוסקופיה ראשונית ועברו טיפול רפואי, אנדוסקופיה כולל ריסוק אבנים במידת הצורך, וניתוח במידת הצורך.

תוצאות: מתוך 88 מטופלים 85 (97%) השלימו את המחקר.

במהלך 18 חודשי מעקב, חולים בקבוצת הניתוחים המוקדמים קיבלו ציון כאב איזביצקי נמוך יותר בהשוואה לחולים בקבוצה שטופלה באנדוסקופיה ראשונית.

הקלה מלאה או חלקית בכאב בסוף המעקב הושגה אצל 23 מתוך 40 חולים (58%) בניתוח המוקדם לעומת 16 מתוך 41 (39%) בקבוצת הגישה של אנדוסקופיה ראשונית.

מספר ההתערבויות הכולל היה נמוך יותר בקבוצת הניתוחים המוקדמים לעומת זאת סיבוכי טיפול, תמותה, אשפוז בבית חולים, תפקוד הלבלב ואיכות חיים לא היו שונים באופן מובהק בין הקבוצות.

מסקנות: בקרב חולים עם דלקת לבלב כרונית, ניתוחים מוקדמים בהשוואה לגישה אנדוסקופית ראשונית הביאו למדדי כאב נמוכים יותר במשך 18 חודשים.

עם זאת, כדי להעריך את השמירה על ההבדלים לאורך זמן וכדי לשכפל את ממצאי המחקר יש המחקרים נוספים.

Effect of Early Surgery vs Endoscopy-First Approach on Pain in Patients With Chronic Pancreatitis The ESCAPE Randomized Clinical Trial, Yama Issa, MD, PhD1; Marinus A. Kempeneers, BS1; Marco J. Bruno, MD, PhD2; et al JAMA. 2020;323(3):237-247. doi:10.1001/jama.2019.20967