תקציר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

מבוא:

לפרוסקופיה מקובלת כיום כגישה הניתוחית הטובה ביותר למחלת קרוהן בטן מחקרים שונים מצאו כי כירורגיה בגישה זעיר פולשנית האופיינית בשיעורי תחלואה דומים לגישה פתוחה, אולם  בשהות קצרה יותר בבית חולים ושיפרו תוצאות קוסמטיות.

קיימים דיווחים כי התחלואה לאחר הניתוח, אורך החתך והתאוששות נשימה הופחתו באופן משמעותי לאחר ניתוח לפרוסקופי. בשל יתרונות אלו, מומלת הגישה לפרוסקופית בהנחיות האחרונות של ארגון הקרוהן והקוליטיס האירופי (ECCO) כאשר למנתח ישנה המומחיות המתאימה.  עם זאת, במקרים של מחלה מורכבת לדוגמא מחלה חוזרת או פיסטולרית, אין מספיק הוכחות התומכות  בניתוח לפרוסקופי  כגישה המועדפת.

מטא-אנליזה שנערכה לאחרונה בה נכללו 7 מחקרים לא אקראיים, דיווחה ששיעורי המעבר לגישה פתוחה היו גבוהים משמעותית במקרים של מחלה חוזרת.

במקביל, לא נצפה הבדל משמעותי בדפוס הסיבוכים לאחר הניתוח. החוקרים הגיעו למסקנה כי ניתוח לפרוסקופי חוזר למחלת קרוהן הנו בר ביצוע ובטוח לאחר בחירת מטופלים מדוקדקת.

למרות דיווחים מעודדים אלו, ספק אם ניתן לבצע בהצלחה מקרים עם הידבקויות משמעותיות, היקף מחלה נרחב, מזנטריום מעובה ופריך, מסה דלקתית גדולה ומקובעת בגישה לפרוסקופית.

כמו כן, סביר להניח כי מטופלים הנדרדשים לניתוח דחוף עקב דלקת הצפק, חסימת מעיים או דימום) לא ינותחו בגישה לפרוסקופית ברוב המקרים.

מטרת המחקר היא אפוא לנתח את הסיבות למעבר לגישה ניתוחית פתוחה ולזהות מאפיינים טרום הניתוח שיסייעו בבחירת לפרוסקופיה או לפרוטומיה במחלת קרוהן.

שיטות:

אוכלוסיית המחקר: מטופלים שעברו ניתוח בטן מחלת קרוהן על ידי המחבר הבכיר בין אוקטובר 2004 לדצמבר 2016 במוסדות. המנותחים חולקו ל -3 קבוצות על פי הגישה הכירורגית:

- קבוצה A: מטופלים שעברו ניתוח פתוח

- קבוצה B מטופלים שבניתוח בוצע מעבר לגישה פתוחה

- קבוצהC: מטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי

נתונים דמוגרפיים, מאפייני מחלת קרוהן, סוגי ותוצאות הדמיה לפני הניתוח, משתנים ומצב לאחר נרשמו במערכת איסוף נתונים ממוחשבת.

הגדרות: מעבר ללאפרוטומיה הוגדר כחתך בטני לא מתוכנן שאורכו יותר מ- 5 ס"מ.  

זמן ההמרה נרשם וחולק לשלוש קטגוריות: 'התחלה' הוגדרה בזמן החדרת הנמל לחלל הבטן, 'מוקדם' בתוך 15 הדקות הראשונות של הניתוח, ו'מאוחר', לאחר מכן.

מזנטריום מקובע מעובה ופריך הוגדרה 'מעובה', מקרים "מורכבים" כללו ניתוחים חוזרים או כאלה עם מחלת פיסטולרית.  שאר המקרים הוגדרו כ'פשוטים'.

תחלואה לאחר הניתוח הוגדרה ככל סיבוך המתרחש במהלך השהות בבית החולים או בתוך 30 יום לאחר הניתוח. סיבוכים סווגו לפי קלביאן-דינדו.

תוצאות: ארבע מאות חמישים ושמונה פרוצדורות בוצעו בקרב 427 מטופלים בגישה  פתוחה (n = 157, 34%) או  בגישה לפרוסקופיה (n = 301, 66%).

שיעורי הלפרוטומיה הצטמצמו לאורך  הזמן. שישים וחמישה מקרים (21.6%) דרשו מעבר ללפרוטומיה. הסיבות הנפוצות ביותר להמרה כללו הידבקויות צפופות (34%), זיהום באגן עם מחלה פיסטולרית (26%), מסה דלקתית גדולה (18%) ומזנטריום מעובה (9%).

לאחר ניתוח רב משתנים, גורמים חזויים להמרה כללו ניתוחים חוזרים לאחר כריתת מעי דק, מזנטריום מעובה, מחלה נרחבת ומסה דלקתית גדולה

סיכום: למרות הניסיון ההולך וגדל בגישה זעיר פולשנית במחלת קרוהן, בחמישית מהמקרים עדיין היה צורך לעבור לגישה ניתוחית פתוחה.

מחלה חוזרת,  הידבקויות צפופות, זיהום אגני עם פיסטולות, מסה דלקתית גדולה ומזנטריום מעובה המצבים בעלי סיכוי גבוה להמרה.

כאשר ידוע על חומרת מצבים אלה לפני הניתוח או שתהליך אחר המבוצע בו זמנית דורש ניתוח לפרוטומיה, יש לשקול גישה פתוחה; אם נבחרה גישה לפרוסקופית, ניתן להחליט על המרה ללפרוטומיה בשלב מוקדם של הניתוח.

Mege, Diane MD, PhD; Michelassi, Fabrizio MD. Laparoscopy in Crohn Disease Learning Curve and Current Practice Annals of Surgery: February 2020 - Volume 271 - Issue 2 - p 317-324