תקציר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

רקע:

זיהומים באתר חתכים כירורגיים (SSI) הם מהסיבוכים הנפוצים ביותר לאחר הניתוח וקשורים לאשפוזים ממושכים, עלייה בתחלואה / תמותה ועלויות טיפול גבוהות יותר.

זיהומים אלה אחראים לכ20% מהאשפוזים הדחופים, כרוכים בהארכה ניכרת של משך האשפוז ומביאים לעלות משמעותית למערכת הבריאות.

בהתחשב במשמעות הקלינית והכלכלית של זיהומים בפצע הניתוח המערכות המנטרות ומדווחות על שיעורי ,בעיה זו הינן קריטיות לתנועת האיכות  בכירורגיה.

קיימים שני מנגנונים עיקריים שבאמצעותם מערכת הבריאות עוקבת ומדווחת על SSI: מערכות נתונים מנהליים ורישומים קליניים. נתונים שנאספו לצורך החזר בית חולים הם הדוגמה החשובה ביותר לנתונים מנהלתיים.

נתוני הרישום נאספים למטרות לא ניהוליות, ומתוכננים למטרות שאינן פיצוי כספי. התוכנית הלאומית לשיפור איכות כירורגי (NSQIP) היא רישום שמתוחזק על ידי ACS שמטרתה שיפור איכות הטיפול הכירורגי ולהעניק לבתי חולים תוצאות מותאמות לתמהיל המטופלים.

רישום נוסף הוא רשת הבטיחות הלאומית לתעשיית הבריאות ( NHSN).

שני סוגים אלה של תיעוד - נתונים מנהליים ונתוני רישום - משמשים לציבור ולמגזר הפרטי להערכת הדיווח על השיעורים המוסדיים של זיהום באתר ניתוחי.

השיטות המשמשות לקביעת SSI שונות בין המערכות. מחקרים העלו חשש לאי-התאמה בין נתוני ניהול ורישום בדיווח ואפיון זיהום בחתך ניתוחי.

מטרת מחקר זה היא להשוות את הביצועים של 3 המערכות החשובות ביותר המשמשות כיום לניטור / דיווח של SSI.

המחקר שלנו אינו מונע על פי השערה, אלא מבקש לאפיין הבדלים בביצועים, ולהעריך את הרגישות של מערכות אלה בזיהוי אלמנטים נפרדים של זיהום באתר ניתוחי.

שיטות:

נותחו רשומות מטופלים שעברו ניתוחים בארבעה בתי חולים אקדמיים של Mayo Clinic בין ינואר 2012 לספטמבר 2015. רק הניתוחים שתועדו  בכל אחד משלושה מאגרי מידע מוסדיים (NHSN, NSQIP ומסדי נתונים מנהליים) נכללו במחקר זה.

תוצאות:

לאחר יישום קריטריונים מוגדרים, נותרו 9447 התערבויות ניתוחיות .אותרו 130 זיהומים באתר ניתוחי על ידי אחת או יותר משלוש המערכות, עם שיעורי SSI מדווחים של 0.5% ב  NHSN  0.7% לפי נתונים מנהליים ו-  1.0% ב NSQIP. מבין 130 המקרים 17 דווחו על ידי כל 3 המערכות.

ההתאמה בין 3 המערכות הללו הייתה בינונית. ניתוח הרשומות הרפואיות העלה כי הסיבות לאי התאמה היו קשורות קריטריונים שונים כמו גם לאי דיוקים.

דיון:

מצאנו שלושה הסברים מדוע ייתכן שמערכות אלה לא הצליחו לזהות זיהומים באתר כירורגי כאשר היה קיים תיעוד ברשומה הרפואית.

הראשונה מסיבות אלה היא סוגיות הקשורות לקריטריונים לא מושלמים.

לדוגמה, על פי NSQIP דלף מהשקה אינו נחשב לזיהום באיבר מנותח לפי הקריטריונים לשנת 2012 - הדבר השתנה עם פרסום הקריטריונים לשנת 2015.

על פי נתוני ה- NHSN, חולה אינו יכול בו זמנית לסבול מזיהום בסמוך לאיבר המנותח וזיהום בחתך בעור (במקרים אלה נכלל רק הזיהום העמוק יותר), ועל כן ה- NHSN עשוי להביא לתת דווח בשיעור זיהומים חריפים בחתך הניתוחי.

נתונים אדמיניסטרטיביים עשויים להיות גם לקויים, מכיוון שהם מסתמכים על תיעוד קליני של הרופא המטפל ולכן עשויים להתעלם מסימנים אובייקטיביים של זיהומים באתריים כירורגיים (למשל, תרביות חיוביות).

סיבה שנייה לכישלונות אלה נוגעת להבדלי ההיקף שבהם פועלת כל מערכת. מערכות מנהליות ו- NSQIP בוחנות את מכלול הרשומה הרפואית של בית חולים, ולכן צריכות להיות מסוגלות לתפוס / לדווח על כל המופעים.

עם זאת, תוכנית NHSN פועלת תחת הגדרה שונה ואינה מנתחת את  התיק הרפואי. במקום זאת, התרחשות של זיהום באתר כירורגי מזוהה באמצעות סימני אזהרה מוגדרים, בדרך כלל בדיקה מיקרוביולוגית חיובית, ניתוח או אשפוז חוזרים.

התוצאה היא זיהוי לא עקבי של זיהומים באתר כירורגי שאינם קשורים בסימני אזהרה אלה. הסיבה השלישית לכישלונות היא רגישות לא מלאה לזיהומים באתר כירורגי של מערכות הדיווח השונות.

סיכום:

קיימת אי-התאמה משמעותית בקביעת שיעור זיהום באתר ניתוחי המדווחים על ידי - NHSN, NSQIP, ונתונים מנהליים. יש להכיר בהבדלים והמגבלות של כל אחת ממערכות אלה, במיוחד כאשר משתמשים בנתונים אלה לדוחות איכות שונים  ולתגמול כספי על פי התוצאות הקליניות.

Ali-Mucheru, Mariam N. MD∗,†; Seville, Maria T. MD‡; Miller, Vickie RN et al. Postoperative Surgical Site Infections Understanding the Discordance between Surveillance Systems. Annals of Surgery: January 2020 - Volume 271 - Issue 1 - p 94-99