תקציר: ד"ר יאיר עדן
לטקסט המלא
שאלה: האם כריתת מקטע של המעי הגס לאחר ניהול מוצלח לא ניתוחי של דיברטיקוליטיס מורכבת הקשורה לשיעור ניתוחי חירום או תמותה בשתי מערכות בריאות בעלות תפיסה שונה?
ממצאים: 3280 מתוך 13861 חולים (24%) בשוויץ ו- 231 מתוך 5129 חולים (5%) בסקוטלנד עם דיברטיקוליטיס מורכבת, טופלו שמרנית ועברו כריתת מעי גס אלקטיבית בהמשך.
למרות שההבדל בשיעור המטופלים גדול פי 5 , שיעור ניתוחי החירום או התמותה היה 5% בשתי המדינות.
המשמעות: שיעור גבוה של כריתת מעי גס אלקטיבית עקב מחלת סעיפים מורכבת אינו קשור להפחתה בשיעור הניתוחים הדחופים או התמותה.
מבוא: מחלת סעיפים של המעי הגס מביאה ליותר מ -200,000 אשפוזים בשנה בארצות הברית.
מרבית המקרים הם קלים (לא מסובכים), אך 10% עד 15% מהמטופלים מאובחנים עם דיברטיקוליטיס מורכבת, המוגדרת כנוכחות של מורסה תוך בטנית, נצור, התנקבות או דימום.
עד 50% מהמטופלים בקבוצה זו זקוקים לניתוח חירום עם שיעור תמותה גבוה. דיברטיקוליטיס חוזרת סבירה יותר לאחר דיברטיקוליטיס מורכבת ומופיע בעד 70% מהמקרים תלוי בחומרת המחלה ובתחלואה נלווית. המטרה של כריתה אלקטיבית היא למנוע אשפוז דחוף עם אלח דם המסכן חיים.
עם זאת, הנחיות לניהול מטופלים לאחר אירוע ראשון של דיברטיקוליטיס מורכבת המנוהלת ללא ניתוח אינן עקביות.
אף על שהחברה האמריקאית לכירורגיה של המעי הגס והרקטום תומכות בניתוח מתוכנן בכל המטופלים לאחר ניהול לא ניתוחי מוצלח של דיברטיקוליטיס מורכב, ההנחיות של איגוד הקולופרקטולוגיה של בריטניה ואירלנד גורס כי יש לשקול ניתוח אלקטיבי רק בחולים נבחרים.
המלצות שונות אלה עשויות להיות קשורות למודלים שונים של שירותי בריאות בבריטניה בהשוואה למערב אירופה וצפון אמריקה, בייחוד עקב שיטת תגמול שונה למנתחים.
ידוע כי קיים פער גדול בשיעורי הכריתה האלקטיבית לאחר דיברטיקוליטיס לא מורכבת: עד 40% מהמטופלים בשוויץ אשר אושפזו בסובלים מדיברטיקוליטיס פשוטה עוברים ניתוח מתוכנן לעומת פחות מ- 5% מהמטופלים בסקוטלנד גישות שונות אלן לניהול דיברטיקוליטיס מציעה הזדמנות הייחודית להשוות בין התוצאות בשוויץ ובסקוטלנד עבור תת קבוצה של חולים עם דיברטיקוליטיס מורכבת לאחר טיפול מוצלח ראשוני ללא ניתוח.
בהנחה כי מטופלים אלה נמצאים בסיכון הגבוה ביותר להישנות, באופן תיאורטי, כריתת מעי מתוכננת מציעה את הסיכוי הגבוה ביותר להפקת תועלת.
תכנון, הגדרה ומשתתפים: ניתוח משני זה של מערכי נתוני אשפוז ארציים כלל את כל המטופלים שאושפזו בשל דיברטיקוליטיס מורכבת וטופלו בהצלחה ללא ניתוח בשוויץ ובסקוטלנד החל מה -1 בינואר 2005, עד 31 בדצמבר 2015.
לשתי המדינות יש מערכות בריאות שונות: בשוויץ שירותי הבריאות ממומנים על ידי חברות ביטוח ואילו בסקוטלנד מערכת הבריאות ממומנת על ידי המדינה.
ניתוח סטטיסטי נערך החל מה -1 בפברואר 2018 ועד ה -17 באוקטובר 2019.
תוצאות ומדידים עיקריים: נקודת הסיום העירית הייתה תוצאה שלילית, שהוגדרה כל התערבות כירורגית הקשורה ספציפית למחלה הבסיסית או תמותה באשפוז לאחר טיפול ראשוני מוצלח של של דיברטיקוליטיס מורכבת, כולל סיבוכים מניתוח כריתת מעי אלקטיבי.
תוצאות: קבוצת המחקר כללה 13861 מטופלים. בשוויץ 6967 ו -5129 שטופלו בהצלחה ללא ניתוח בדיברטיקוליטיס חריפה מורכבת.
נקודת הסיום העיקרית נצפתה אצל 698 מטופלים. ניתוח כריתת מעי אלקטיבי בוצע בקרב 3280 מטופלים שוויצרים (23.7%) ו- 231 מטופלים סקוטיים (4.5%).
תמותה בעקבות אשפוז דחוף עקב דלקת חוזרת אירעה אצל 104 מטופלים (0.8%) בשוויץ ו -65 מטופלים (1.3%) בסקוטלנד. לאף אחד מהמשתנים שנחקרו לא היה קשר משמעותי לתוצאה מלבד תחלואה נלווית.
מסקנות: ניתוח מבוסס-אוכלוסייה זה בשתי מערכות בריאות בעלות תפיסה קלינית שונה לא הצליח לאתר הבדל בשיעור האשפוזים החוזרים או התמותה לאחר אירוע של דלקת סעיפים מורכבת של המעי הגס שטופלה בהצלחה ללא ניתוח.
זאת למרות ההבדל פי 5 בשיעור של ניתוחים אלקטיביים לכריתת מעי לאחר דיברטיקוליטיס.
תוצאות המחקר שלנו מאתגרות את מידת הנכונות של ההמלצות בנושא כפי שהן מובאות בין השאר על ידי המועצה הבין-תחומית הגרמנית והחברה האמריקאית לכירורגיה של הקולון והרקטום.
Marco von Strauss und Torney, MD1,2; Giusi Moffa, PhD3; Max Kaech1; et al Risk of Emergency Surgery or Death After Initial Nonoperative Management of Complicated Diverticulitis in Scotland and Switzerland. JAMA Surg. Published online May 13, 2020