תקציר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

מבוא:

פיאוכרומוציטומה הנו גידול של תאי כרומפין האחראים על ייצור קטכולאמינים במרכז בלוטת יותרת הכליה, עם שכיחות של כ- 0-3 ל 100000.

טיפול הבחירה הוא כריתה כירורגית זעיר פולשנית של בלוטת יותרת הכליה המעורבת ובכך מושגת שליטה הלחץ הדם וריפוי התסמינים.

שחרור קטכולאמינים בצורה לא מבוקרת  על ידי פיאוכרומוציטומה עלול לגרום לתנודות חריפות בלחץ הדם וכאבי ראש קשים. כמו כן להוביל לאירועים קרדיו-וסקולריים קטלניים עקב אוטם שריר הלב או שבץ מוחי.

הדיווחים הראשונים על טיפול כירורגי בפיאוכרומוציטומה התפרסמו באמצע המאה שעברה והדגימו שיעורי תמותה בסביבות 25%  ומעלה.

שיעור זה הצטמצם לאחר הנהגת מתן טרום ניתוח של חוסמי רצפטורים מסוג α.

כיום שיעורי התמותה המקובלים נעים סביב 1%.

כתוצאה מהקשר בין טיפול חוסם α לפני הניתוח והפחתה בתמותה, הנחיות בינלאומיות עכשוויות ממליצות כי 'כל המטופלים עם פיאוכרומוציטומה בעלת הפרשה הורמונאלית יעברו, כשלב ראשון, חסימת קולטנים אדרנרגיים לפני הניתוח כדי למנוע סיבוכים קרדיווסקולריים.

מאז שימוש בחסימת קולטני α לפני הניתוח, התפתחו טכניקות אבחון והגישה כירורגיות במקביל ליכולת ההרדמה, עם מעקב המודינמי פולשני רציף, וכעת ניתן להשיג תרופות יעילות בזמן קצר לייצוב תוך ניתוחי של לחץ הדם.

בהתחשב בהתקדמות זו, לא ברור אם חסימת קולטני α טרום הניתוח נותרה חיונית.

שיטות:

חיפוש ספרות שיטתי נערך ב- MEDLINE, Web of Science ו- CENTRAL ללא הגבלות שפה.

נכללו מחקרים השוואתיים אקראיים ולא אקראיים שחקרו חסימת קולטני α לפני הניתוח לכריתת פיאוכרומוציטומה. נתונים על בטיחות סביב הניתוח, יעילות ותוצאות רוכזו לצורך פרסום זה.

תוצאות:

ארבעה מחקרים השוואתיים רטרוספקטיביים נכללו בחקירת 603 חולים שעברו ניתוח פיאוכרומוציטומה.

תמותה, סיבוכים קרדיווסקולריים, לחץ הדם הממוצע התוך-ניתוחי וקצב הלב הממוצע התוך-ניתוחי לא היו שונים בין חולים עם חסימת קולטני α או בהיעדר חסימה זו.

וודאות הראיות הייתה נמוכה מאוד בגלל איכותם הנחותה של המחקרים.

דִיוּן:

סקירה שיטתית ומטא-אנליזה זו העריכו את התועלת הפוטנציאלית של חסימת קולטני α לפני הניתוח כריתת אדרנל עקב פיאוכרומוציטומה, כמומלץ על פי הנחיות הטיפול הנוכחיות.

אף אחד מהתוצאות שנבדקו: לחץ דם סיסטולי או דיאסטולי, קצב הלב, סיבוכים קרדיווסקולריים או תמותה בניתוח פיאוכרומוציטומה לא היה שונה בין מטופלים שקיבלו או לא קיבלו טיפול לפני ניתוח עם חוסמי α.

פרט לדיווחים על מקרים קטסטרופליים בודדים שפורסמו לפני עשרות שנים וההשערה כי טיפול לפני הניתוח עשוי לייצב תנודות לחץ דם תוך ניתוחיות, אין עדויות בספרות כיום שתומכות בחסימת הקולטנים לפני הניתוח, כפי שמומלץ בהנחיות הטיפול הנוכחיות.

המסורת לא צריכה להיות הטיעון היחיד לטיפול שהוא יקר, ללא יתרונות ברורים ואולי אף מזיקים.

סיכום:

מטה-אנליזה זו הדגימה היעדר הוכחות מספיקות לצורך בחסימת קולטני α טרום ניתוח לכריתת פיאוכרומוציטומה.

נדרשים מחקרים אקראיים ומבוקרים כדי להעריך האם ניתן להפסיק לנקוט בגישה זו טרום הניתוח.

S. Schimmack, J. Kaiser, P. Probst et al. Meta‐analysis of α‐blockade versus no blockade before adrenalectomy for phaeochromocytoma BJS https://doi.org/10.1002/bjs.11348