תקציר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

מבוא:

טיפול בעל 'ערך נמוך' מייצג פלח ספציפי של חוסר יעילות במערכת בריאות הקשורה לאספקת שירותים ללא יתרון משמעותי מבחינה קלינית.

העלות המשוערת הקשורה לבדיקות, טיפולים ונהלים רפואיים מיותרים היא יותר מ- 200 מיליארד דולר בשנה בארה"ב.

בנוסף לתוצאות הכספיות, טיפול יתר עלול להוביל לפגיעה פיזית, פסיכולוגית וחברתית משמעותית. בודדים. כתוצאה מכך, משקע מאמץ ניכר ברמה הלאומית לביטול טיפול יתר וטיפול בעל ערך נמוך.

בחירה נבונה Choosing Wisely הוא קמפיין לאומי שנוסד בשנת 2012 על ידי האיגוד האמריקאי לרפואה פנימית במטרה להתייחס לטיפול יתר.

שבע עשרה איגודים כירורגיים השתתפו בקמפיין והניבו למעלה מ -110 המלצות להימנע מטיפול בעל ערך נמוך בניתוחים. כמעט כל ההמלצות הללו מכוונות לטיפול בעל ערך נמוך סביב הניתוח, כמו בדיקות או תרופות. יוצא מן הכלל באופן בולט הוא תחום ניתוחי השד, בו מספר ניתוחים זוהו כבעלי ערך נמוך. בהתבסס על נתונים ממחקרים קליניים אקראיים ומטא-אנליזה, האיגוד הכירורגי האמריקאי, האגודה לאונקולוגיה כירורגית והחברה האמריקאית למנתחי שד זיהו יחד 4 יעדים כירורגיים לפיזור הטיפול בסרטן שד בעלי ערך נמוך: (1) נתיחת בלוטת לימפה בבית השחי (ALND) למחלת בלוטית מוגבלת במטופלות שעברו כריתה חלקית של השד וקיבלו הקרנות, (2) כריתה חוזרת עקב  שוליים קרובים אך לא מעורבים בגידול, (3) כריתת שד מונעת במטופלות עם בסיכון ממוצע וסרטן בשד השני, ו (4) ביופסיה של בלוטת הזקיף (SLNB) בנשים שגילן 70 ומעלה עם קולטנים חיוביים.

למרות ראיות משמעותיות התומכות בהמלצות אלה והתלהבות כללית להפחתת טיפול בעל ערך נמוך בסרטן, שיעורי ההשפעה והיישום שלהן אינם מובנים היטב.

מטרת המחקר היא להעריך מגמות לאומיות ביישום השינויים על ידי אימוץ ההמלצות של 'בחירה נבונה' לזיהוי יעדים פוטנציאליים להפחתת השימוש בהליכים בעלי ערך נמוך. מטרות נוספות של מחקר זה הן לקבוע את ההשלכות של ירידה בשימוש ולזהות חסמים ומעכבים שונים.

סקירת ראיות:

סקירה שיטתית של ספרות שפורסמה על קווי הטיפול המנחים בניתוחי שד נערכה בהתאם להנחיות. במאגרי המידע  Ovid, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, and Cochrane ובמחקרים מקוריים עם רלוונטיות לבחירת ההמלצות של '. בחירה נבונה'.

ממצאים: הממצאים העולים בקנה אחד עם ההמלצות הראו ירידה בשיעורי כריתת בלוטות הלימפה בבית השחי במטופלות  עם מחלת בלוטית מוגבלת ובכ- 50% (מ- 44% בשנת 2011 ל- 30% ל- 34% בשנת 2012 ו- 25% ל- 28% ב- 2013), שיעורי כריתה חוזרת של השוליים  ירדו בכמעט 40% (מ -16% ל -34% לפני ל -14% ל -18% לאחר פרסום הקונצנזוס).

לעומת זאת, השיעורים הלאומיים של כריתת שד מונעת ממשיכים לעלות בכל שנה.

מקרים אלו המהווים עד 30% מכלל כריתה של סרטן השד ושיעורי הביופסיה של בלוטות הזקיף אצל נשים בגילאי 70 ומעלה עם סרטן שד בסיכון נמוך גדולים בעקביות מ -80% (טווח, 80% -88%). גורמים הקשורים בשיעורים גבוהים של ביצוע כריתת שד מונעת מנגד הם גיל צעיר יותר, גזע לבן, מצב סוציו-אקונומי מוגבר וזמינות שחזור שד; קיימים נתונים מוגבלים על גורמים הקשורים בשיעורים גבוהים של ביופסיה של בלוטת הזקיף אצל נשים בני 70 ומעלה.

צמצום הדיסקציה של בלוטת הלימפה בבית השחי וכריתה מחדש של שוליים בכריתה חלקית היו  קשורות לירידה בעלויות ולתוצאות משופרות.

מסקנות ורלוונטיות:

סקירה זו מדגימה פירוש משתנה של 4 פרוצדורות כירורגיות בעלות ערך נמוך במטופלות עם סרטן השד. טיפול בחסמים ספציפיים ברמת המטופל, ברופא המטפל וברמת המערכת לצמצום הליכים מיותרים נדרש על מנת לעודד קבלת החלטות משותפת והפחתת טיפול יתר.

Ton Wang, MD; Alison S. Baskin, BA; Lesly A. Dossett, MD, MPH.  Deimplementation of the Choosing Wisely Recommendations for Low-Value Breast Cancer. SurgeryA Systematic Review JAMA Surg. 2020;155(8):759-770. doi:10.1001/jamasurg.2020.0322