מתקצר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

מבוא:

למרות שיפורים בשיעור התמותה לאחר ניתוחי לבלב, דימום לאחר כריתת הלבלב (PPH) נותר סיבוך מסכן חיים משמעותי הקשור לתמותה של 10-38%. מספר הגדרות של PPH קיימות בספרות; עם זאת, הקונצנזוס הוא הגדרת דימום מוקדם או מאוחר.

על פי קבוצת המחקר הבינלאומית לניתוחי לבלב  דימום מוקדם מתפתח ב-24 השעות הראשונות שלאחר הניתוח וקשור לכישלון בהשגת שליטה הולמת כריתת הלבלב. עם זאת,  דימום מאוחר, ככל הנראה, נובע משחיקת כלי דם וקשור למורסות תוך-בטניות , פיסטולות לבלביות לאחר ניתוח ופסאודואניוריזמות.

דיווחים קודמים העלו כי PPH מאוחר מתרחש עם בין 13 ל-27 ימים לאחר הניתוח. יתר על כן, השכיחות הכוללת של דימום מאוחר עלולה לנוע בין 1.6 ל-27%, בעיקר בשל ההגדרות השונות הקיימות בספרות.  טיפול אנדווסקולרי מלעורי הוא לרוב טיפול הקו הראשון במנותחים יציבים המודינמית ובכאלה שאינם יציבים במרכזים מסוימים בעלי נסיון ומספר רב של  מטופלים.

בהתאם לוויכוחים המתמשכים, אסטרטגיית הניהול של דימום מאוחר נותרה מגוונת. לכן, מטרת מחקר זה הייתה לדווח על הניסיון המוסדי הגדול והדינמי שלנו בן 33 שנים בניהול דימום מאוחר בעקבות כריתת לבלב עבור פתולוגיות שונות של הלבלב.

שיטות: 

כל המטופלים שעברו כריתת לבלב-תריסריון בין ינואר 1987 ליוני 2020 באוניברסיטת ג'ונס הופקינס נבדקו בדיעבד. דימום מאוחר הוגדר כדימום ביום 5 לאחר הניתוח או אחריו. שכיחות, תוצאות ומגמות דווחו.

תוצאות:

מבין 6201 המטופלים שעברו סוג ניתוח זה, דימום מאוחר התרחש ב-130 (2.1%) בחציון של 12 ימים לאחר הניתוח. דפוס הדימום סווג כאינטרלומינלי (51.5%), חוץ לומינלי (40.8%) ומעורב (7.7%).

פיסטולה לבלבית רלוונטית קלינית לאחר ניתוח ומורסה תוך בטנית קדמו לדימום המושהה ב-43.1% ו-31.5% מהמקרים, בהתאמה.

פסאודנאוריזמה עורקית או דימום מכלי הלבלב היו הסיבה השכיחה ביותר (54.6%) כאשר עורק הקיבה והתריסריון הוא המקור השכיח ביותר (18.5%). אנדוסקופיה, אנגיוגרפיה וניתוח חוזר בוצעו כגישת קו ראשון ב-35.4%, 52.3% ו-6.2% מהמטופלים, בהתאמה. התמותה הכוללת הייתה 16.2% וירדה במהלך תקופת המחקר (p < 0.01).

מסקנות:

דימום מאוחר בעקבות כריתת לבלב ותריסריון נותר סיבוך מסכן חיים. המיקום השכיח ביותר של דימום מושהה הוא מעורק הקיבה והתריסריון. אנגיוגרפיה עם אמבוליזציה צריכה להיות הגישה הראשונית לדימום דחוף בזמן שהתערבות ניתוחית דחופה שמורה למטופלים לא יציבים או  אם לא מושגת שליטה על הדימום לאחר אנגיוגרפיה התערבותית או אנדוסקופיה.

Habib, J.R., Gao, S., Young, A.J., Ghabi, E., Ejaz, A., Burns, W., Burkhart, R., Weiss, M., Wolfgang, C.L., Cameron, J.L., Liddell, R., Georgiades, C., Hong, K., He, J., & Lafaro, K.J. (2022, May). Incidence and Contemporary Management of Delayed Bleeding Following Pancreaticoduodenectomy. World Journal of Surgery, 46(5), 1161-1171.