תקציר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

מבוא

בכל שנה נערכים כ- 313 מיליון ניתוחים ברחבי העולם.

הערכות אחרונות מראות שלפחות 2-4 מיליון בני אדם נפטרים תוך 30 יום מהניתוח מדי שנה, המהווים כ 7% מכל מקרי המוות בעולם.

הערכות של היקף הסיבוכים והתחלואה לאחר הניתוח גבוהות אף יותר. דימום פריאופרטיבי נותר סיכון עיקרי במהלך הניתוח ואחריו, וקשור לשיעור גבוה של מוות, סיבוכים ושימוש במשאבים בתחום הבריאות. המנגנונים התורמים לדימומים תוך-ניתוחיים לא-וסקולריים, שאינם טראומטיים הם מורכבים וכוללים תחלואה קודמת, סוג ההליך הכירורגי, הפעלת מסלולי קרישה פיברינוליטיים ודלקתיים, וליקוי המוסטטי נרכש השני למתן נוזלים במהלך הניתוח, שימוש תרופות (כגון נוגדי קרישה ותרופות נוגדות הצמתת טסיות דם), היפותרמיה וחמצת.

ההתקדמות בתחומי ההרדמה, הכירורגיה ומתן עירויי דם ונוזלים בעשור האחרון הביאה להתפתחות 'ניהול הדם של המטופלים', אסטרטגיה רב-מודאלית, מבוססת ראיות, המורכבת משלושה עמודי תווך: טיפול באנמיה, הפחתת איבוד הדם סביב ובמהלך ושיפור הסבילות לאנמיה.

מאמר סקירה זה דן באסטרטגיות הכירורגיות, ההרדמה וההמוסטטית הארגונית והתוך ניתוחית, בהן ניתן להשתמש כדי למזער את אובדן הדם ולשפר את תוצאות המטופלים.

שיטות

נערכו חיפוש ב- MEDLINE, PubMed, Embase, Transfusion Evidence Library ו Cochrane . אסטרטגיית החיפוש כללה 'ניתוח' בשילוב עם המונחים 'עירוי', 'ניהול דם', 'שימור דם', 'איבוד דם', 'המוגלובין'.

החיפוש הוגבל לספרות החל מה -1 בינואר 2000, אך פרסומים חשובים ישנים לא הוחרגו.

תוצאות

התערבויות יכולות להתחיל מוקדם בשלב הניתוח באמצעות זיהוי חולים בסיכון גבוה לדימום. ניתן להפסיק נוגדי קרישה 48 שעות לפני רוב הניתוחים בנוכחות תפקוד כלייתי תקין. ניתן להמשיך באספירין במרבית ההליכים.

מומלץ לבצע שימור ומחזור דם תוך ניתוחיים כאשר אובדן הדם הצפוי גדול מ- 500 מ"ל וניתן להמשיך בתהליך לאחר הניתוח במצבים מסוימים.

חומצה Tranexamic היא בטוחה, זולה ויעילה, ומומלץ על מתן שגרתי כאשר אובדן הדם הצפוי הוא גבוה. עם זאת, המינון האופטימלי, העיתוי ודרך הניתוח נותרים לא ברורים. השימוש תרופות לשימוש מקומי, חסם עורקים ונקזים נותר על פי שיקול דעתו של המנתח.

טכניקות הרדמה כוללות השכבה נכונה של המטופל, הימנעות מהיפותרמיה והרדמה אזורית. שמירה מווסתת על לחץ דם נמוך עשויה להועיל בחולים שנבחרו בקפידה.

אסטרטגיות המוסטסטטיות מבטיחות כוללות שימוש בחומרים פרמקולוגיים כמו דסמופרסין, רכז פרוטרומבין מרוכב ורכז פיברינוגן, ושימוש במדדים המוסטסטיים ויסקואלסטיים.

סיכום

הפוטנציאל לאובדן דם תוך ניתוחי משמעותי נותר דאגה מרכזית עבור מנתחים ומרדימים.

ניתן ליישם אסטרטגיות להפחתה, כגון זיהוי וניהול של חולים בסיכון גבוה, בשלב מוקדם של הניתוח. במהלך הניתוח, טכניקות כירורגיות קפדניות וההמוסטזיס מקומי הם אמצעים יסודיים בבקרת הדימום. שימור דם  הוא תוספת חשובה.

חומצה Tranexamic מפחיתה את אובדן הדם, אך הדרך, המינון והתזמון האופטימלי של מתן נותרים לא ברור. טכניקות הרדמה נוספות, כמו הרדמה אזורית, יכולות גם הן לעזור להפחית את אובדן הדם.

שיקולים עיקריים אחרים כוללים הימנעות מהיפותרמיה, חומציות והמנעות ממתן נוזלים עודפים במהלך הניתוח, יחד עם זיהוי מוקדם של פגיעה במנגנון הקרישה באמצעות מבחנים המוסטסטיים ויסקו-אלסטיים.

השימוש האופטימלי בטיפולים המוסטטיים כמו דסמופרסין וגורמים פרוגי קרישה אינו ברור כרגע, אך מייצג תחום חשוב במחקר מתמשך.

שיתוף פעולה הדוק בין מרדימים, מנתחים, המטולוגים ואנשי מעבדה הוא חיוני

Shah, A., Palmer, A.J.R., & Klein, A.A. (2020, January). Strategies to minimize intraoperative blood loss during major surgery. British Journal of Surgery., 107(2), e26-e38. doi:10.1002/bjs.11393