תקציר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

מבוא:

השמנת יתר מהווה גורם סיכון משמעותי לוושט על שם בארט (BE), הנגע היחיד שהוכח כגורם מקדים לאדנוקרצינומה של הוושט.

ניתוח בריאטרי הוא כיום הטיפול האמין היחיד שמשיג ירידה ממושכת במשקל לאורך זמן.

עם זאת, ניתוחים אלה עשויים להשפיע במידה ניכרת על התפתחות חדשה של BE ועל התקדמות או נסיגה של BE קיימים.

לניתוחים  בריאטריים עשויות להיות השלכות גם על גישה כירורגית עתידית לטיפול  באדנוקרצינומה של הוושט.

בסקירה זו, אנו בוחנים את הראיות הנוכחיות וההנחיות שפורסמנו עבור BE בניתוחים בריאטריים.

נוהלי הסינון הנוכחיים לפני ניתוח בריאטרי משתנים במידה ניכרת, עם המלצות סותרות של איגודי כירורגיה בריאטרית שונים.

אם מאובחן מראש, נוכחות של BE עשויה לשנות את סוג ההליך הבריאטרי.

גישת סקר סלקטיבית מונעת ביצוע  אנדוסקופיה מיותרת; עם זאת, יש מתאם גרוע לתסמינים עם המחלה.

מחקרים מצביעים על כך שכריתת קיבה בגישת שרוול מביאה לחולים לרפלוקס משארית הקיבה לוושט ובכך להעלות השכיחות של  BE.

לעומת זאת, מעקף קיבה לפי Roux-en-Y קשור לירידה ברפלוקס ולשיפור או רזולוציה פוטנציאלית של BE. כרגע אין הנחיות המתייחסות למעקב אחר BE לאחר ניתוח בריאטרי, למרות שכאמור מצב זה מהווה שיקול חשוב בניהול מטופלים כירורגיים בריאטריים.

המלצות מבוססות ראיות נדרשות להנחיית בחירת ההליכים והמעקב לאחר הניתוח.

שיטות:

ביצענו חיפוש ספרות מקיף לזהות מחקרים המדווחים על ניסיון או תוצאות של  BE וניתוחים בריאטריים. חיפוש בוצע ב MEDLINE, PubMed וספריית Cochrane (עד ינואר 2020).

פריטי החיפוש היו נגזרות של BE וניתוחים בריאטריים. מחקרים מקוריים, ניסויים קליניים, מאמרי ביקורת מטא-אנאליזות.

תוצאות:

סינון לפני הניתוח: GERD ו- BE הם לעתים קרובות ללא תסמינים.

בהינתן ההשלכות של מספר הליכים בריאטריים על פיתוח של רפלוקס ו- BE וגם על הטיפול העתידי בסרטן, אנדוסקופיה ממלאת תפקיד חיוני בהערכה לפני הניתוח.

שיטות אחרות, כגון צילומי בליעה , אינן מועילות לגילוי של GERD או אי סדירות בשכבה הרירית. אם קיים ממצא פתולוגי משמעותי כגון אזופגיטיס או BE המנתח והמטופל צריכים לשקול בחיוב ביצוע RYGB על פני ניתוחים אחרים.

השפעת ניתוח בריאטרי: עדויות עדכניות מצביעות על כך שניתוח 'שרוול' נוטה ליצור  GERD ו- BE. מצד שני, RYGB קשור בריפוי או בהקטנת האורך של BE, כמו גם GERD מופחת. לכן, RYGB הוא אידיאלי לבעלי BE או GERD לפני הניתוח.

אלא אם כן יש אינדיקציה ספציפית לכריתת קיבה יש להשאיר אותה ללא ניוד, על מנת שתוכל לשמש כצינור אם יהיה צורך בכריתת הוושט בעתיד.

מעקב לאחר הניתוח: מעקב שגרתי לאחר הניתוח צריך להתבצע באופן קבוע ומסודר בכל המטופלים במיוחד אצל אלה לאחר ניתוח 'שרוול'.

הסתמכות על סימפטומטולוגיה לבחירת חולים כי מעקב עשוי להיות לא אמין ויכול לגרום לאבחנה שגויה.

סיכום:

תסמונת הוושט על שם בארט הוא שיקול חשוב במטופלים העוברים ניתוח בריאטרי.

התפתחות התקדמות של BE קשורה באופן מהותי עם השמנת יתר, ורמת השומן מתואמת עם הסיכון.

הליכים בריאטריים יכולים להשפיע על התקדמות של BE כמו גם על סרטן עתידי.  עדויות עדכניות מצביעות על כך ש- BE מתפתח או מתקדם לאחר ניתוח שרוול. דיווחים הראו רגרסיה והחלמה לאחר ניתוח מעקף RYGB.

בדיקת סקר לפני ניתוח בריאטרי עשויה להיות בעל ערך שכן, תיאורטית, זהו צעד מסייע בבחירת ההליך הכירורגי המועדף.

יש לקחת בחשבון מעקב אנדוסקופי, במיוחד אחרי ניתוח 'שרוול' בהתחשב בשיעורים המדווחים שלהתפתחות BE  5-10 שנים לאחר הניתוח.

נדרשים מחקרים פרוספקטיביים נוספים לחיזוק וביסוס מסקנות אלה ולהביא  לקווים מונחים מוגדרים לטיפול לפני תוך כדי ואחרי ניתוחים בריאטריים במטופלים עם BE.

Geraldine J. Ooi, Alison Browning, Michael W. Hii et al. .Perioperative screening, management, and surveillance of Barrett's esophagus in bariatric surgical patients, 13 August 2020.  https://doi.org/10.1111/nyas.14441