מתקצר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

מבוא:

ניתוח כריתת טחול הוא פעולה נפוצה, מבוצעים כ 25000 ניתוחים מסוג זה בשנה בארה"ב. האינדיקציות כוללות מחלות המטולוגיות, פציעות טראומטיות ומצבים שפירים וממאירים במערכת העיכול, האורולוגיות והגינקולוגיות.  

הסיבוך המשמעותי ביותר לאחר כריתת הטחול הוא זיהום מערכתי  (OPSI), תסמונת הנגרמת מזיהום לא ספציפי המתפתח במהירות לדלקת ריאות, דלקת קרום המוח או אלח דם מלא.  

למרות שכמה אסטרטגיות אומצו, דוגמת טיפול מונע באנטיביוטיקה, טיפול חירום ואפילו השתלה עצמית של הטחול, אבן הפינה למניעת OPSI נותרה בחיסון מונע.  מעבר לחדר הניתוח, מנתחים ממלאים תפקיד מרכזי בטיפול במנותחים שעברו כריתת טחול.

שיטות:

במאגרי המידע MEDLINE / PubMed, Cochrane ו- ClinicalTrials.gov  חיפשו ניסויים קליניים אקראיים (RCT) שפורסמו מ -1 בינואר 1990 ועד ליום 31 בדצמבר 2019, ועסקו בחיסון בחולים שעברו כריתת טחול. 

המחקר נערך על פי פריטי הדיווח המועדפים לבדיקות שיטתיות וניתוחי מטא-אנליזה (PRISMA). בהתחשב בהטרוגניות של סוגי המחקר, ההתערבויות והתוצאות שהוערכו, אורגנו התוצאות כדי לענות על 6 שאלות רלוונטיות מבחינה קלינית הנוגעות לחיסון כריתת הטחול.

• מדוע נדרש החיסון?
• מי צריך להתחסן?
• כנגד איזה חיידקים יש לחסן?
• מתי יש לחסן?
• איך ניתן החיסון ובאיזו תדירות?

מסקנות:

לוחות הזמנים של החיסונים המומלצים בהנחיות הנוכחיות משקפים איזון בין עדויות מוגבלות ואיכותיות לנוחות קלינית.

לפיכך, כמה סוגיות נותרות שנויות במחלוקת. למרות שיש לתת חיסון ברגע שמתוכנת כריתת טחול, עדויות שהיו זמינות עד כה מצביעות על כך שלגיטימי לחסן מנותחים הן בתקופה המידית לפני הניתוח והן מיד לאחר הניתוח.

לפיכך, יש לראות באחריותו העיקרית של המנתח המציע ניתוח כריתת הטחול להסביר את ההדיון שעומד מאחורי צעד זה ואת ערכו של החיסון, כמו גם לספק למטופל לוח זמנים ויישום מדויק לחיסון הראשוני, במיוחד כאשר זה לא צפוי להינתן במהלך אִשְׁפּוּז.

למעשה, על פי ההנחיות הנוכחיות, יש לבצע 7 זריקות שונות במהלך החודשיים הראשונים לאחר  הניתוח. מדובר בהליך ולא נוח למטופלים. לכן, מתן חיסונים במהלך האשפוז יאפשר את כיסוי החיסון הגבוה ביותר גם לאחר כריתת טחול דחופה או לא מתוכננת.

יש חשיבות יוצאת דופן עבור מנתחים להיות מעודכנים עם הראיות התומכות בהנחיות הנוכחיות; לדוגמא3 מתוך 6 החיסונים המומלצים כעת למניעת זיהומים חיידקיים מכוסים, שוחררו רק מאז 2010.

נקודה נוספת שנמצאת במחלוקת היא התועלת הניתנת בחיסונים חוזרים (Boosters) : מכיוון שיעילותן נחקרה בקפידה.

בשנים האחרונות התחולל מעבר לשימוש מוגבל וזהיר יותר באמצעי זה. רופאי משפחה עשויים להיות מטפלים  האופטימליים למתן חיסון חוזר, מכיוון שהם בעלי פקיד ייחודי במעקב חוזר לאורך זמן אחר במטופלים לאחר כריתת טחול.

Fabio Casciani, MD1; Maxwell T. Trudeau, BS1; Charles M. Vollmer Perioperative Immunization for Splenectomy and the Surgeon’s ResponsibilityA Review. JAMA Surg. 2020;155(11):1068-1077.