מתקצר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

מבוא

דלקת חריפה בעקבות התנקבות סעיפים במעי הגס, הגורמת לגירוי צפקי היא סיבוך משמעותי של מחלת סעיפים.

השכיחות במדינות המערב מוערכת בכ -1.85 לכל 100000 איש בשנה לדלקת צפק ונוכחות מוגלה בחלל הבטן. באופן מסורתי, הטיפול הסטנדרטי היה ניתוח חירום עם כריתה של המעי החולה, לרוב עם יצירת קולוסטומיה.

מחקרים הראו כי שטיפה לפרוסקופית עם ניקוז ואנטיביוטיקה עשויה להיות אופציה טיפולית. עד כה, ניסויים קליניים אקראיים באירופה הראו תוצאות שונות במקצת.

לא הוכחו יתרונות ברורים  לשטיפה לפרוסקופית, למעט שיעור נמוך יותר של הוצאת סטומה במעקב של שנה אחת.

טרם פורסמו תוצאות לטווח ארוך על שטיפה לפרוסקופית. בניסוי הסקנדינבי, תועדו יותר ניתוחים חוזרים בקבוצת השטיפה במעקב של 90 יום ושנה, אך יחד עם זאת שכיחות הסטומה הייתה נמוכה יותר. התמותה ואיכות החיים  היו דומים בשתי קבוצות הטיפול.

תוצאות לטווח ארוך הן קריטיות להערכת התועלת של שטיפה בהשוואה לטיפול סטנדרטי. סוגיה מרכזית אחת היא מספר החולים הזקוקים לניתוח משני, אם בגלל סיבוכים, סגירת הסטומה או הישנות של מחלת הסעיפים.

כמו כן, היבטים חשובים נוספים הם תוצאות תפקודיות ואיכות החיים. מטרת מחקר זה הייתה לנתח את התוצאות ארוכות הטווח של הניסוי הסקנדינבי במונחים של סיבוכים משמעותיים. התוצאות המשניות כללו תמותה, ניתוחים משניים, הישנות, שכיחות הוצאת סטומה, תוצאות תפקודיות ואיכות החיים.

עיצוב המחקר, הגדרה ומשתתפים:

ניסוי קליני אקראי רב-מרכזי בינלאומי זה נערך ב -21 בתי חולים בשבדיה ובנורבגיה, בין פברואר 2010 ליוני 2014. מעקב ארוך טווח נערך בין מרץ 2018 לנובמבר 2019.

חולים עם תסמינים של דיברטיקוליטיס חריפה משמאל, עם התוויה להתערבות כירורגית דחופה ואוויר חופשי מאומת באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת. במעקב ארוך הטווח נכללו כלל המטופלים למעט אלו שדורגו בשלב Hinchey IV.

ההתערבויות היו שטיפה פריטונאלית בגישה לפרוסקופית או כריתה של המעי הגס המבוססת על אקראיות.

התוצאות והמדדים העיקריים:

התוצאה העיקרית הייתה סיבוכים משמעותיים בתוך 5 שנים. התוצאות המשניות כללו תמותה, ניתוחים משניים, הישנות, סטומות, תוצאות תפקודיות ואיכות חיים.

תוצאות:

מתוך 199 חולים אקראיים, 101 סווגו לעבור שטיפה לפרוסקופית ו -98 עברו כריתת מעי הגס. בזמן הניתוח אושרה דיברטיקוליטיס עם התנקבות ב -145 מטופלים . בזרוע השטיפה  (n = 74) ובכריתה (n = 71). משך חציון המעקב עמד על 59 חודשים, ו -3 חולים אבדו למעקב, כך שבעיבוד סופי של 73 מטופלים שעברו שטיפה לפרוסקופית, ו- 69 שעברו כריתה. סיבוכים משמעותיים התרחשו ב -29%  בקבוצת השטיפה הלפרוסקופית וב -25%  בקבוצת הכריתה (P = .58).

התמותה הכוללת הייתה 32% בקבוצת השטיפה הלפרוסקופית ו -25% בקבוצת הכריתה (P = .36). שכיחות הסטומה הייתה 8% בקבוצת השטיפה הלפרוסקופית לעומת 33% ( P = .002) בקבוצת הכריתה בקרב מטופלים שנותרו בחיים. 

ניתוחים משניים, כולל סגירת סטומה, בוצעו ב 36% מול 35% (P = .92), בהתאמה. הישנות דיברטיקוליטיס הייתה גבוהה יותר לאחר שטיפה לפרוסקופית (21%) לעומת 4% , P = .004, בקבוצת המטופלים שעברו כריתת מעי. לא היו הבדלים משמעותיים בשאלון EuroQoL-5D או בציוני איכות החיים  בין הקבוצות.

מסקנות ורלוונטיות:

מעקב ארוך טווח לא הראה הבדלים בסיבוכים משמעותיים. הישנות של דיברטיקוליטיס לאחר שטיפה לפרוסקופית הייתה שכיחה יותר, מה שהוביל לעתים קרובות לכריתה סיגמואידית.

יש לשקול זאת מול שכיחות הסטומה הנמוכה יותר בקבוצה זו. לאור זאת יש לעודד קבלת החלטות משותפת עם המטופלים בהתחשב בתוצאות לטווח הקצר וגם לטווח הארוך.

SCANDIV Study Group, Azhar, N., Johanssen, A., Sundström,. Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: Long-term Outcomes From the Scandinavian Diverticulitis (SCANDIV) Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery, 156(2), 121-127.