יעילות משחת גליצריל טריניטרט בהשוואה לליגנוקאין בשיכוך כאב במהלך ביופסית ערמונית מונחית סונר טרנס רקטלית

מבוא:
סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח ביותר בגברים. באנגליה ובוויילס, השכיחות של סרטן הערמונית עלתה בהתמדה והכפילה את עצמה בשני העשורים האחרונים. למרות שבדיקות סקר כגון בדיקה רקטלית ומבחן אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA) מסייעות בזיהוי סרטן הערמונית, חוסר הספציפיות והרגישות שלהן מקשות על האבחנה. כיום הטכניקה העיקרית לאיתור סרטן הערמונית הינה ביופסיה מונחית סונר הנעשית דרך הרקטום TRUS. הכנת המטופל לביופסיה טרנסרקטלית של הערמונית כוללת שלושה שלבים בסיסיים: הכנה פי הטבעת, טיפול מונע אנטיביוטי ושיכוך כאבים. הכאב בהליך זה נגרם משתי סיבות האחת החדרת המתמר לרקטום, המעוצבב על ידי הענפים התחתונים של עצב הפודנדל והשנייה דקירות מחטים מרובות דרך הקפסולה של הערמונית המעוצבבת על ידי ענפים אוטונומיים של עצבים נוירווסקולריים העוברים בין הערמונית והרקטום. מספר טכניקות כגון חסימת העצבוב הפריפרוסטטית, מתן רקטלי של ג'ל ליגנוקאין, פרופופול תוך ורידי, שאיפת תחמוצת חנקן ושימוש בטרמדול תוארו בספרות כמספקות לשליטה בכאב במהלך ביופסיה. אי הנוחות בביופסיה של הערמונית היא פרופורציונלית למספר הדגימות הנלקחות במהלכה. למרות שחסימת עצבוב פריפרוסטטית (PPNB) נחשבת כיום לגישה המועדפת לשליטה בכאב במהלך ביופסיה של הערמונית, היא אינה מבטלת את אי הנוחות בפי הטבעת המתפתחת ואף עשויה להוסיף כאב ניכר עקב חדירה טרנסקפסולרית של חומרי הרדמה מקומית. כדי להפחית כאב ואי נוחות הקשורים לבדיקה, נעשה שימוש בג'ל ליגנוקאין מקומי כבר שנים רבות. משחת גליצריל טריניטראט מקומית (GTN) שימשה באופן נרחב לטיפול בפיסורה אנאלית כרונית. הוכח כי GTN מפחית את הטונוס האנאלי ומשחרר תחמוצת חנקן המזוהה כמתווך הרפיה של הסוגר האנאלי. מריחת GTN על פי הטבעת גורמת לירידה בלחץ המנוחה האנאלי המקסימלי תוך 10 דקות, הנמשכת עד 90 דקות לאחר המריחה. המחקר הנוכחי נועד להשוות האם שימוש מקומי במשחת גליצריל טריניטראט (GTN) יעיל יותר בהשוואה לליגנוקאין, כתוספת לחסימת העצבוב הפריפרוסטטי  בהפחתת כאב הקשור לביופסיה מונחית של אולטרסאונד טרנסרקטלי.

שיטות:
120 מטופלים שעברו ביופסיית ערמונית ראשונה מונחית TRUS חולקו באקראי לקבלת משחת GTN 0.4% או 2% ליגנוקאין ג'ל, 10 דקות או 5 דקות בהתאמה, לפני הביופסיה. קבוצת הניסוי קיבלה 1 גרם של משחה 0.4% גליצריל טריניטראט (4 מ"ג) ואילו קבוצת הביקורת קיבלה 2% ליגנוקאין ג'ל הן לאזור התעלה האנאלית וסביב פי הטבעת. לכל המטופלים בוצעה ביופסיה שקדמה לה זריקה עם 5 מ"ל של הרדמה מקומית של 2% ליגנוקאין.

תוצאות:
ציון אנלוגי שימש לתיעוד כאב הכללי במהלך נוכחות המתמר, הביופסיה עצמה וכאב לאחר ההליך. לא היה הבדל משמעותי בגיל, ברמת PSA ובנפח הערמונית בין הקבוצות. ציון כאב ממוצע היה נמוך יותר באופן מובהק עקב החדרת המתמר בקרב מטופלים שקיבלו  GTN מאשר במטופלים שקיבלו ליגנוקאין (P <0.001); תפיסת הכאב הייתה נמוכה יותר עבור כל ההליך בקבוצת GTN P <0.001)); ובעיקר בקרב מטופלים בני פחות מ 65. חמישה מטופלים (8.3%) בקבוצת GTN התלוננו על כאבי ראש.

מסקנה:
במחקר שלנו, מטופלים מקבוצת הניסוי, דיווחו על  הפחתה בכאב ובאי הנוחות בצורה משמעותית במהלך כל שלוש פעמים בהן נמדדו בהשוואה לקבוצת הביקורת. ההבדל בציון הכאב הויזואלי בין שתי הקבוצות היה מובהק ביותר מבחינה סטטיסטי בכל שלוש המדידות. מחקר זה גם מוכיח כי ג'ל ליגנוקאין של 2% לפני חסימת העצבוב  הפריפרוסטטי אינו מפחית במידה מספקת את אי הנוחות והכאב הקשורים ל TRUS. לפיכך, שימוש במשחת GTN מקומית עבור ביופסיה מונחית של ערמונית באולטרסאונד טרנסרקטלי מומלץ מאוד בקרב מטופלים נבחרים על מנת  להגביר את הסבילות של ההליך. משחת GTN מקומית בטוחה ויעילה בהפחתת אי הנוחות והכאב הקשורים לביופסיית ערמונית מונחית סונר, במיוחד בשלב החדרת המתמר בעיקר בקרב מטופלים תחת גיל 65. 

בחסות חברת